Je choisis d'accompagner le Programme d'accès à l'eau à Weining en Chine

Je choisis d'accompagner le Programme d'Appui aux Organisations de Base, Nord Ouest d'Haïti

Je choisis d'accompagner les deux programmes

Autorisation de prélèvement	N° NATIONAL D’EMETEUR :458 528
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, le 5 de chaque mois, si la situation le permet, mon don mensuel aux projets accompagnés. Je pourrai faire suspendre le prélèvement par simple demande à l’Etablissement de mon compte et j’en avertirai ID au plus tard le 20 du mois précédent.
MONTANT A PRELEVER SUR MON COMPTE CHAQUE MOIS : Montant : _ _ _ _ _ €
Bénéficiaire : INITIATIVE DEVELOPPEMENT 29, rue Ladmirault – 86000 POITIERS - FRANCE Association reconnue de bienfaisance
 M.  Mme  Mlle
Prénom : _______________	Nom : ___________________________
Adresse : ______________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _	Ville : ___________________________
Désignation de votre compte	Etablissement teneur de votre compte
Etablissement : _ _ _ _ _ Guichet : _ _ _ _ _ N° de Compte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clé RIB: _ _	Nom : ___________________________ Adresse : ________________________ ________________________________ ________________________________ Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ___________________________
IMPORTANT : N'OUBLIEZ PAS DE NOUS ADRESSER AVEC CE DOCUMENT UN RIB, RIP OU RICE QUE VOUS TROUVEREZ DANS VOTRE CHEQUIER J'ai bien noté que mes dons permettent une réduction égale à 66% des versements effectués dans la limite de 20% de mes revenus imposables. Je recevrai un reçu fiscal au moment de ma déclaration d'impôts.

Date, lieu et signature :

 

A renvoyer à :
Initiative Développement, 29 rue Ladmirault, 86000 Poitiers, France

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