Je souhaite soutenir régulièrement les malades d'un centre de soins SID'ESPOIR

A réception de mon premier versement par chèque, je recevrai un dossier de présentation d'un centre de prise en charge, accompagné d'une autorisation de prélèvement. Des informations sur le sida et sur les centres de soins SID'ESPOIR et sur les familles qui y sont suivis me seront régulièrement adressées.

 M.  Mme  Mlle
Prénom : _______________	Nom : ___________________________
Adresse : ______________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
J'ai bien noté que mes dons permettent une réduction égale à 75% des versements effectués. Cette réduction s'applique pour un montant annuel de 470 €. Pour la part des dons comprise entre 470 € et 20 % de mon revenu imposable, elle est de 66 %.

Date, lieu et signature :

A renvoyer à :
Initiative Développement, 29 rue Ladmirault, 86000 Poitiers, France

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