Je souhaite devenir Parrain Solidaire SID'ESPOIR

A réception de ma demande, je recevrai un dossier de parrainage. Des informations sur le sida et sur les centres de prise en charge du projet SID'ESPOIRr me seront régulièrement adressées.

Autorisation de prélèvement	N° NATIONAL D’EMETEUR : 458 528
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, le 5 de chaque mois, si la situation le permet, mon don mensuel en faveur du projet SID’ESPOIR. Je pourrai faire suspendre le prélèvement par simple demande à l’Etablissement de mon compte et j’en avertirai ID au plus tard le 20 du mois précédent.
MONTANT A PRELEVER SUR MON COMPTE CHAQUE MOIS : 20 € Autre montant : _ _ _ _ _ €
Bénéficiaire : INITIATIVE DEVELOPPEMENT / PROJET SID'ESPOIR 29, rue Ladmirault – 86000 POITIERS - FRANCE Association reconnue de bienfaisance
 M.  Mme  Mlle
Prénom : _______________	Nom : ___________________________
Adresse : ______________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _	Ville : ___________________________
Désignation de votre compte	Etablissement teneur de votre compte
Etablissement : _ _ _ _ _ Guichet : _ _ _ _ _ N° de Compte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clé RIB: _ _	Nom : ___________________________ Adresse : ________________________ ________________________________ ________________________________ Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ___________________________
IMPORTANT : N'OUBLIEZ PAS DE NOUS ADRESSER AVEC CE DOCUMENT UN RIB, RIP OU RICE QUE VOUS TROUVEREZ DANS VOTRE CHEQUIER J'ai bien noté que mes dons permettent une réduction égale à 75% des versements effectués. Cette réduction s'applique pour un montant annuel de 470 €. Pour la part des dons comprise entre 470 € et 20 % de mon revenu imposable, elle est de 66 %.

Date, lieu et signature :

A renvoyer à :
Initiative Développement, 29 rue Ladmirault, 86000 Poitiers, France

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Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de l'association dans les conditions prévues par la délibération n°80-010 du 1.4.80 de la Commission Informatique et Libertés.